醫療數據的所有權在于患者個人，但是單個用戶的數據其實是沒有價值的，只有形成大數據后，才有真正的商業價值。
醫療大數據的管理權在政府，政府為了更好的管理，很想解放數據孤島，使數據互通互聯，但是他對醫療大數據并沒有控制力。
醫療大數據的控制權在醫院，隨著院內集成平臺的建設，醫院已經掌握大數據資源，但在現有的利益分配體制下，醫院很難有動力真正向社會開放醫療大數據。
醫療大數據的運營權在第三方機構，雖然這些機構能夠接觸到數據，但沒有政府的支持和醫院的配合，也很難進行商業化開發。
歸根到底，我們認為，在現有的醫療利益分配體制(以藥養醫)下，醫院若開放數據，必然會導致患者分流和透明度增加，從而影響醫院和醫生的收入。所以 解放醫療大數據的核心是通過醫改破除以藥養醫。
圖1 “以藥養醫”是醫療大數據的枷鎖
■ 以藥養醫，現實的醫療困境
我們認為，以藥養醫的利益分配機制造成了現在嚴重的醫療困境，集中體現在四個方面：醫患關系緊張；看病難且貴；醫保基金支出大幅增長；醫療服務價格低下、醫生價值難以體現。
醫患關系緊張。在以藥養醫機制下，醫院的收入取決于藥品加成，醫生的收入也和藥品掛鉤；而患者更希望獲得性價比更高的藥。兩者之間就會產生矛盾，據相關統計，全國每年的醫療糾紛就有超過十萬起，傷醫事件更是每年遞增。
圖2 每年暴力傷醫事件上升趨勢
看病難且貴。在以藥養醫驅動下，醫院作為逐利組織更愿意使用高價藥品和耗材，醫生在開藥過程中也會考慮自身的利益訴求，造成大量醫療資源浪費。
醫�；鹬С龃蠓鲩L。醫療資源浪費必然帶來醫保基金大幅增長，最終出現收不抵支。從下圖我們看到，我國醫�；鸬氖杖朐鲩L已經低于支出增長，若沿此趨勢，社會保障體系將會遭遇沖擊。所以我們認為醫�；痖L期收不抵支才是政府真正進行醫改的核心驅動力。
圖3 醫�；鹬С鲈鲩L超過收入增長
醫療服務價格低下。醫療服務價格低下是影響醫療資源供給的核心原因，目前醫院的收入結構中有超過40%是藥品耗材收入，且持續增長。在總量控制的前提下，破除以藥養醫才能提高醫療服務價格水平，真正實現醫療資源供給側改革。
圖4 醫院藥品收入持續增長
以藥養醫下的利益分配機制，對醫療行業的各大要素都帶來價值毀滅，直接或間接造成藥企藥價虛高，醫院多開藥，醫生開貴藥，醫療費用上漲，患者看病貴，醫保負擔重的結果。
所以我們認為，醫改的核心就是破除以藥養醫。
圖5 醫改核心就是破除以藥養醫
醫改的本質就是三醫聯動下破除以藥養醫
認識到問題是容易的，解決問題是困難的。這句話同樣可以形容在醫療行業。歸根到底有兩點原因：1)醫療行業的參與要素方很多，各自關系復雜；2)以藥養醫形成的20多年里，造就了一大批既得利益者，阻礙改革的推進。
如要醫改成功，首先得理順各方關系，然后通過行政手段打破既得利益分配。如下圖所示，我國的醫療衛生保障體系可以分為預防和治療兩大子體系，其中治療體系是主體。
預防體系內包括：專業預防組織和基層預防組織。
治療體系內包括：醫療保障體系、醫療服務體系、藥品保障體系。
所以我們認為，醫改成功的前提是必須在三醫聯動下推進。
圖6 中國醫療衛生體系是復雜的組織體
■ 改革醫療即公立醫院改革
我國提供醫療服務的組織很多，有疾控中心、婦幼保健這樣的專業預防組織，有社區衛生中心、村衛生所這樣的基層預防組織，也有公立醫院和民營醫院這樣的醫療服務機構。但醫療體系的計劃經濟特征十分明顯，醫療資源集中供給在公立醫院，其行政性又嚴重影響醫療資源的市場化供給。
圖7 公立醫院是醫療體系的核心
《中國民營醫院發展報告2015》中顯示，2013年我國公立醫院床位數達386萬張，占比達到85%，而民營醫院床位數僅為71萬張。公立醫院診療人次為25.55億人次，占比接近90%，而民營醫院僅為2.87億人次。可以看到公立醫院在醫療行業的供給側，占據集中且強勢地位， 改革醫療核心就是改革公立醫院。
圖8 公立醫院床位數占比達到85%
圖9 公立醫院診療人次占比接近90%
公立醫院改革的困難在于兩點：1)監管權力分散；2)醫院逐利性。造成改革過程中，各方互相推諉，相關政策很難落實。
監管權力分散：公立醫院多頭領導，不僅包括衛計委、人社部、發改委、財政部、食品藥品監管局，還包括一些大學。缺乏有效的監管，使公立醫院、院長在舊的利益分配機制下很難主動去推進改革。
醫院逐利性：醫院逐利性源于計劃經濟轉市場經濟的九十年代，在缺乏財政支持的情況下，醫院開始自負盈虧，產生了藥品加成制度，而經過20多年的沉淀，醫院和醫生成為以藥養醫下利益分配的一環，很難有動力去推進改革，甚至會反對改革。
圖10 公立醫院改革兩大困境
■ 改革醫保，統一是關鍵
我國的基本醫療保障體系主要分為三塊，城鎮職工、城鎮居民和新農合，輔以商業健康險，社會醫療救助、民政醫療救助、工會醫療互助等。當前醫保最大的問題是不統一，包括監管機構不一致(新農合歸口衛計委，城鎮職工和居民歸口人社部)、報銷目錄不一致、繳費標準不一致、報銷比例不一致，嚴重阻礙醫改的推進。所以 改革醫保的關鍵是統一買單方。
圖11 改革醫保的關鍵是統一“買單方”
■ 改革醫藥，渠道浪費是毒瘤
由于醫療行業和藥品的特殊性，醫藥行業的渠道變革是最為緩慢的。從下圖可以看到，醫藥渠道的市場規模是藥品市場規模的4倍，里面包含大量的尋租環節，也是以藥養醫的關鍵。借鑒其他行業的渠道變革，有兩條路徑：1)市場化手段：電商沖擊，但醫藥電商必須等待電子處方放開；2)行政化手段：如醫改，強制破冰。
圖12 終端藥價是藥品出廠價的5倍
圖13 2014年醫藥流通市場規模達1.24萬億
結合醫療、醫保、醫藥的現實困境和改革方向判斷，我們歸納整理了三醫聯動下，醫改的大體方向，但根據每個城市區域的不同，還應進行個性化調整。
圖14 醫改大方向：區域統一醫管平臺下的三醫聯動
醫改不斷推進，或將超預期
我國的新醫改從2009年開始推進，通過對每年的醫改政策進行梳理，我們認為前期的醫改政策主要集中在提高醫保覆蓋、以及試點改革方向上，成敗兼具，為后期推出綜合性的醫改方案奠定基礎。
圖15 2009年開始啟動新醫改
其中分別在2010年、2014年、2015年逐步推進了醫改百城試點，尤其具有代表性的是第一、第二批醫改試點城市。在經過了充分試點后，2016年醫改方案將擴大到200個地級市的醫改。
圖16 2010年第一批醫改16家試點城市
在2010年第一批16個試點城市方案中，我們看到株洲市和寶雞市力圖推進醫藥價格改革，但最終都以失敗告終，可見醫藥行業長期形成的利益分配機制是重大的阻力。
通過對醫療產業的調研，我們發現市場對于改革存在兩種爭議：1)行政讓位于市場，通過市場化的手段來匹配行業的供需，政府隨后進行監管；2)先通過行政的手段打破以藥養醫的利益分配機制，再引入市場化的手段增強市場活力，匹配供需。
在“一管就死、一放就亂”的社會現狀面前，我們更傾向于選擇第二種方案。因為醫療行業承擔了社會穩定，公益保障的角色，行政化將最大幅度保障底層居民的醫療需求。
宿遷醫改始于2000年，是市場化醫改方案的典型代表，政府全面推出公立醫院運營，充分引入社會資本，推行近10年，造成患者“看病貴”的問題愈發嚴重，最終不得不推到重來。
圖17 市場化醫改案例：宿遷醫改
三明醫改始于2012年，是政府主導的綜合性的醫改方案。市政府成立醫管中心統一管理，三醫聯動，每個細分領域都有配套政策支持，從根本上切斷以藥養醫的利益鏈條。
面對藥品價格下降，醫院和醫生收入下降的問題，通過財政托底，重構醫院和醫生的考核體系進行過渡，最終將引入市場化力量。
面對藥企品種減少，醫管中心建立審核委員會，綜合評估藥品性價比，并試圖與其他地區聯合招標提升議價力。
我們認為，三明的醫改方案從短期來看取得了一定的成效，其精髓和方法論是可復制的，有助于全國醫改的全面推進。
圖18 行政化醫改案例：三明醫改
三明醫改剖析：才剛上路
三明醫改經過4年時間，使醫院、患者、醫藥、醫保、醫生端均得到一定改善。但我們認為，這只是開始，行政的手段不能解決所有問題。下一階段醫改的核心將放：1)通過動態糾錯能力將醫改過程中的不合理問題(例如一些死板的操作制度)解決；2)引入市場化手段，更好地去匹配醫療市場的供需結構。政府退回到建立制度、監管保障的角色。
■ 醫保端：職工醫保統籌扭虧為盈
三明醫改的推動力就是醫保結構不斷惡化，在繳費人數不斷減少、退休人員增加、贍養比不斷下降的情況下，經過3年醫改，職工醫保由改革前超支2.1億元到結余0.86億元，職工次均住院費用從0.66萬元下降到了0.52萬元，醫保結構顯著好轉。
圖19 職工醫保超支2.1億元到結余0.86億元
圖20 職工次均住院費用下降幅度達到了20%
■ 醫院端：醫務性收入占比大幅提升
通過重建科學的考核考評體系，全面執行院長年薪制和醫生年薪制，調整醫療服務價格，使醫院的利益與藥品隔絕，更專注與醫療本身。通過3年的醫改試點，使醫院醫務性收入占比大幅提升。
圖21 醫務性收入占比從39.92%增加到了63.06%
2014年轉外就醫人次占比相比于2011年下降了3.11%，2014年轉外就醫基金占比相比2011年下降了0.73%。同時在2010年到2014年期間，醫療人才凈流入844人。
圖22 轉外就醫情況減少
圖23 2010-2014年人才共凈流入844人
■ 患者端：住院和藥品費用雙降
對于患者來說，看病難和看病貴是需要分開解決的問題。醫改所能帶來的是適度解決看病貴的問題，看病難的問題需要引入市場化力量，增加醫療供給才能完成。
從2014年三明患者報銷比例來看，城鎮職工、城鎮居民和新農合報銷比例均高于全國平均水平。
圖24 2014年三明患者報銷比例均高于全國平均水平
2015年三明的次均費用是全省最低，其中主要是因為藥品費顯著低于全省各市。
■ 醫生端：收入較2011年增長超過100%
通過引入合理的考核機制以及財政補貼的方式，醫生的陽光化收入顯著提升。
新的考核方案中，考核與藥品、耗材銷售額和檢查、化驗收入額脫鉤，從而有效遏制醫院大處方大檢查，降低了醫療費用支出水平；獲得患者看病費用下降和醫�；鹬С鼋档偷碾p重效果；與醫務性收入、院長考核結果掛鉤，倒逼醫院完善考核評價體系。
同時通過年薪制薪酬體系保障醫生收入
臨床醫技師>當地事業單位平均工資水平3倍以上
護理略高于教師平均工資水平
工勤=事業單位平均工資水平的標準
圖25 15年醫院工資總額較11年增加了135%
圖26 15年醫生平均工資較11年增加了111%
■ 醫藥端：藥品價格大幅下降
三明的醫藥招標采購系統是變化最大的領域。通過實施藥品和耗材零加成，切斷醫院“以藥補醫”鏈條。
對重點藥品進行監控：建立黑名單制度；簽訂廉潔行醫承諾書；建立治理醫藥購銷領域商業賄賂院長負責制。
實行限價采購：全市范圍內醫療機構用藥限價采購。
實行醫用耗材(檢驗試劑)聯合限價采購：建立醫用耗材(檢驗試劑)專家庫；做好臨床使用耗材數據采集；開展醫用耗材(試劑)聯合限價采購。
通過三年的醫改試點，基藥和非基藥的采購價格均巨幅下降。
新的采購機制實行“兩票制”：藥企到醫院，醫院到患者過程中各開一次增值稅發票。保證藥品可溯源和藥價真實。
實行一品兩規：一個品種兩個規格，防止醫生在同樣的藥品下選擇有回扣的品種，造成數量和價格上的雙重疊加浪費。
經銷商墊款由財政先預支。
圖27 “兩票制+一品兩規”采購機制
圖28 三明22家公立醫院醫藥收入增長率對比
醫療大數據投資邏輯：
滿足三方訴求者得商業運營權
醫療大數據的商業價值巨大，獲取其商業運營權需要滿足兩個條件：1)通過醫改把現有醫療行業的利益鏈條打破，使醫院真正愿意共享數據；2)通過醫院、醫保的信息化建設獲取醫療大數據，并將其標準化。
從區域來分，我們認為地市級的醫療大數據開發價值更大，也更容易實現。這點從國家推進醫改試點也是從地市級城市開始可以看到，原因有三點：
地市級醫療資源相對豐富，三甲醫療資源和基層醫療資源能有效互補。
就患者的就診行為來看，本地化就診比例較高，區域屬性明顯。
作為買單方——醫保，是地市級管理。
圖29 地市級平臺商業價值最大
我們將地方政府、醫院、醫保的訴求進行了分類，只有滿足了三方訴求，才能真正實現醫療大數據的商業化運營。
地方政府的訴求：1)在新醫改推進下，幫助設計頂層醫改方案；2)建設區域衛生信息平臺，更好管理區域居民健康。
醫院的訴求：1)院內信息化建設；2)基層醫療體系信息化建設；3)以藥養醫打破后，公立醫院為了更高效運營，必須形成雙向轉診，所以依賴于區域分級診療體系建設。
醫保的訴求：1)醫保信息化建設；2)醫�？刭M。
圖30 運營醫療大數據必須滿足三方訴求
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本文標題：深度報告分析丨醫改釋放醫療大數據商業價值
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